4萬億投入怎么養活不了200萬醫生?

李玲 原創 | 2019-07-15 20:24 | 收藏 | 投票 編輯推薦
關鍵字:醫改 

  醫改改了那么多年,很多人也說醫改成功了。但是,還有很多問題值得我們深思。

  下面分享北大教授李玲曾經演講的一篇相關文章,我們來看看李教授對醫改的看法。

  我要講的是“醫療信息化需要頂層設計”。這不是我發明的詞,是我從國外舶來的,英文叫top design,我翻譯成“頂層設計”。

  信息化一定要有頂層設計,為什么要有頂層設計?信息要“化”起來,要互聯互通,必須要有一個設計,才能流起來、化起來,我覺得今天中國信息化的步伐是比較大的,但是在醫療領域,全部都是信息的孤島,一個醫院內部信息都不能聯通,比如掛號的、藥的、醫生的(信息)都不能聯通。添加小編微信:qrxm8546  看更多精彩內容

  下面我分享一下我個人對信息化的感慨;然后談談我們國家的醫改,一言難盡。

  醫院到今天還在創收,這個機制要改

  為什么我們中國要搞醫改?原因在八十年代中期。

  1949年建國的時候,醫療是福利事業,最開始沒有,在50、60年代吃不飽飯的時候,全國建了人民醫院、婦幼保健院等等公立醫院,都是政府包辦的。

  過去醫生為什么不開大藥方、大檢查?沒必要,他拿著國家給他的工資,是國家干部的待遇。

  但是到了八十年代以后,我們國家財政比較吃緊,特殊時候采用特殊政策,醫院要創收,學校也要創收,你們在座的有可能小學時候交過學費,都是八十年代中期開始的。

  那時候,國家養不起這么多機構,連軍隊都要經商創收了,那是特殊時期的政策。但是軍隊現在不允許經商,學校基礎教育國家也都養起來,不允許老師創收了。但是我們醫療、醫院到今天還在創收,所以2009年的醫改要改醫院的創收機制,來的病人他都當成創收工具,這個機制要改。

  但是這些年很遺憾,醫改好像都是圍繞著公立醫院在改,而且到現在改革還在試點,雖然我們還建了保險、基本藥物制度。剛剛報告也提到,今年大病醫療保險要全國推廣。

  但核心點就是,我們一切醫療費用發生在醫院里面,決定醫療費用的主導者是醫生的那支筆,包括你要不要吃藥、吃什么藥,做什么檢查,要不要動手術。那醫生那支筆怎么來決定?決定于你給他什么樣的制度,你是讓他創收,多開藥就多收入,還是讓他考慮怎么用最小的成本,維護老百姓、維護患者的健康?

  所以很遺憾,我們改到今天,這種創收制度還沒有改,還投入了大量醫保的錢。大家去醫院都有一個感受:看病越來越貴。醫院要創收,所以醫療費用大幅度上升。

  舉個例子,過去北京一個普通門診大概一百塊錢就可以搞定了,包括掛號、檢查、吃藥。但是現在北京一個普通門診的費用已經上升到五百塊了。也就是說,我們有了醫保,醫保給你報50%,你自己還是要花250塊,你的費用還是比原來高。所以這個就是為什么老百姓抱怨非常大,因為他的獲得感不強。

  治病救人是很神圣的事業,但我們把它變成了餐飲業

  大家都知道,最近李斌主任都表揚“東北姑娘一聲吼”,相關部門也在解決黃牛的問題,就是掛號問題。實事求是地說,光靠目前行政的方法是很難解決這個問題的。

  我們現在大醫院為什么人滿為患?就是我們整體對看病就醫的定位不對,醫療信息完全不對稱。治病救人是很神圣的事業,但我們把它變成了餐飲業。我只要去排隊,只要付錢,就能得到。所以,基層其實是門可羅雀的,基層絕對沒有黃牛,但是大醫院人滿為患。

  大家都覺得,我小病大病都要往大醫院跑,我要得到最好的服務,我要點那個最好的醫生,一定要那個專家。其實這些是我們對醫療衛生這個特殊的服務、特殊的產品認識不足。

  我們也有專家學者,包括官員提出,說把掛號費漲起來,其實我們掛號費漲得非常快。大家知道1978年的時候掛號費是多少錢嗎?5分錢。后來漲到5毛錢、1塊錢、5塊錢,現在“東北姑娘一聲吼”的那個已經是300塊了。

  300塊實事求是地說,已經快高于美國一個普通門診的費用了,美國一個普通門診就是50美元,但是你要把我們的人均收入和美國比,它還能炒到4000多,我估計漲到5000多能炒到50000多。

  病人是趨高的,命是無價的,什么價都會要。所以全世界所有的國家沒有說用掛號費、用價格機制指導病人就診的。

  所有的國家都叫強制轉診,也就是說,你看病第一步一定是找普通醫生和基層或者叫家庭醫生,然后他解決不了的,你是需要轉診證明才能找上一級的醫生,或者找專科醫生。去協和、去301不是說我砸錢、排隊就能得到的,是應該按需來配置,就是你確實需要去協和你才去。

  我們目前對這個其實認識還是相當不足的,因為我們整個體制都是一個逐利的體制,所以大家都在想價格機制,其實解決不了。

  你越用價格機制,可能越會吸引更多的人一定跑到大醫院去,因為他越來越覺得便宜沒好貨,我都病了,還省那兩個錢?尤其是對父母,東北姑娘不就是給她母親看病嘛,孝心在那兒。越貴越好,我一定要去最好的醫院找最好的醫生,花最多的錢,我能做的都做了,萬一還出什么意外,那我也心安了,我盡力了,一定會引導老百姓走上這條路,這也就是為什么大醫院越來越緊,人越來越多,費用也越來越高。

  4萬億到哪兒去了?變成藥、變成檢查

  醫改改到今天確實是很尷尬,政府這些年真的很努力,每年對醫療衛生的投入都是兩位數的增長,給大家看一個大的數字:1978年,中國各級政府醫療費用投入一百億;2003年,各級政府對醫療衛生投入是八百億;去年,政府的投入一年就是一萬億。醫改以來,政府已經投入四萬億。

  但是可能大家要問,錢到哪兒去了?變成了藥、變成了檢查。因為我們的醫院沒改。醫保建了,大量的錢投進去了,但是醫院、醫生創收的機制沒改的話,大量的錢其實是無效的支出,就是我們吃了太多不該吃的藥、做了太多不該做的檢查,這就是老百姓的不滿。我都知道我沒有太大的問題,怎么要做這么多檢查?什么檢查都有。

  我看到一個笑話,90歲的人去看病,給他抽血,所有的檢查都做,連艾滋病都做,有心無力,還做艾滋病的檢查?實際上醫院的發展進入一個歧途,它變成:病人很多,就得買更多的儀器設備、蓋更多的樓來應付這些病人。樓蓋得越大,設備儀器越好,招的醫生越多,成本越高,所以要更加創收,就是這個機制在滾動。

  我們缺乏支撐醫生“天使翅膀”的制度安排

  我覺得,真正解決老百姓看病的問題,必須要政府痛下決心,改變這個機制,公立醫院要真正“公立”起來,不要讓公立醫院成為逐利創收的機構,而且也應該讓我們的醫生體面起來。待遇上、收入上、社會地位上,要讓他們體面起來,因為醫生古往今來,都是一個受人尊重的職業,醫者父母心。

  但是我們的醫生為什么現在整個社會對他們認同感比較低,各種殺醫、傷醫的事情頻繁發生?我覺得其實我們是缺乏了支撐醫生“天使翅膀”的制度安排。我們現在制度上是逼著他就得創收,甚至現在我們也知道,倒號的應該是醫生和號販子勾結的,因為他的收入可能還沒倒號的錢多,斯文掃地。

  其實國家投入的總醫療費用已經有四萬億,我們全國的醫務工作者七百萬左右,那是所有的人。如果把護士、行政人員刨掉,真正的醫生其實就是在兩百萬到三百萬這樣一個數量級。

  大家可以算一算,四萬億的投入怎么不能好好地把兩百多萬醫生養起來?給他們高工資,當然也對他們嚴格監管。

  從嚴格監管的角度,我覺得現在信息手段其實可以起非常好的作用,能夠讓醫生更好、更便捷地處理醫療信息,同時也是對醫生管理的有效手段。因為現在的考核都是過去所謂的泰勒法則,就是像藍領、車間流水線一樣計件,做一件給你一定回報。

  但是醫生這個職業是知識創造型的,他一天就看幾個病人,如果按計件、按傳統的方法考核醫生,可能都會扭曲他的行為,他就看最簡單的病。現在考核醫生創收多少,他就大藥方、大檢查、大手術都來了。你要考核他看多少病人,他可能就會挑肥揀瘦。

  但是事實上,我們現在有信息化手段之后,其實可以對醫生做一個全面的、長期的、全方位的考核,真正用綜合指標來考核醫生。就是讓醫術高明、醫德高明的醫生能得到好處,能夠不斷發展。

  而不是像我們現在逆向淘汰,可能心越狠,活得越好。反而是技術比較好、有良知的醫生很憋屈,這其實就是我們現在整個制度設計和手段都不匹配造成的結果。其實我覺得這方面國外已經做得很好了,國內也有做得很好的,未來特別是你們搞信息的人,可以用信息化改變這些。

  三明當地的高考狀元都報醫學院了

  在“兩會”期間,講了“三醫聯動”,醫療、醫保和醫藥要聯動,但是可能更進一步的還不僅僅是聯動的問題,這三個其實要形成合力。

  這恰恰就是前一段時間,國家也在大力推行的“三明經驗”。福建省三明市的醫療衛生改革,在一個地級市12個縣22家公立醫院,真正把過去讓醫生靠藥、靠檢查創收的機制破了,建立了新的機制,讓公立醫院回歸公立性,醫生回歸到治病救人的本質,讓藥品也回歸到治病的本質,藥品不能變成商品、變成創收的手段,所以三明應該是做得非常不錯的。

  當然他們的改革也是逼出來的,他們改革之前,醫保已經虧損3.5億,改了三年以后,現在累計結余快3個億了。三明改革紅利從哪里來?就是制度變革,把過去創收的制度變成公益性的制度。這個過程中,過去大量的浪費就減少了,紅利就出來了。

  舉個例子,三明改革第一年,藥費從過去14億變成不到7個億,省下來7個億的藥費是不該吃的藥,我們現在大量的藥叫安全、無效、利潤高,把這些去掉,無論是老百姓的費用還是政府醫保的錢都省下了。

  所以它就形成了一個多方共贏的局面,政府并沒有多掏錢,還得了民心;醫生待遇大幅提高,三明一個縣委書記年收入5萬,而一個醫生的收入是20萬、15萬、10萬和5萬這些等級,所以醫生待遇在當地是非常體面的。

  我去年夏天又去了一趟三明,我感覺三明的改革基本上站住腳了。我去的時候,正好是高考報志愿的時候,三明當地的高考狀元都報醫學院了,因為多好啊,有技術,工資又那么高。

  醫生這個職業為什么古今中外都是大家希望從事的,因為這個技術是你的,越好越值錢。所以這個職業已經引起社會特別是年輕人的追捧,新生力量愿意進入這個領域。我覺得這就是醫改成功的標志。

  所以回到總理講的要“三醫聯動”,以“三明模式”來說,其實是“三醫合一”的。真的形成一個有效的管理體制就需要醫保、醫療和醫藥合起來,然后最核心的就是三明做的,醫務人員的待遇問題要解決。

  所以這次“兩會”又提出要解決醫務人員的薪酬待遇問題,希望國家大步伐地、真正解決這個問題,這是核心點。同時還有信息化的手段,就是醫療信息化。國家在“十三五”期間,把信息化作為一個重大戰略,而在整個國家信息戰略里面,醫療的信息化是非常重要的一個方面,所以在這一方面空間也是非常大的。

  總之,我們國家已經提出“健康中國”這個新的國家戰略。中央提出“中國夢”,我覺得具體描述中國夢,可能就是將來的中國人,人人活得比美國人長,中國夢是不是就實現了?

  實現這一點不難,給大家舉個例子,1949年的時候,我們國家人均壽命35歲;1978年達到68歲;現在大概在75歲左右。“十三五”提出我們還得長一歲,我們再努力兩三年,就可以超過美國,美國現在人均壽命不到77歲,中國北上廣早就是80多歲了。

  所以具體在健康領域,我們的空間非常大,而要支撐“健康中國”,信息化、信息技術是強有力的武器。也希望大家一起努力,共同實現用“健康夢”來撐起“中國夢”!

個人簡介
現任職務 北京大學國家發展研究院中國經濟研究中心教授、博士生導師 世界銀行中國醫療衛生改革專家顧問 中國衛生部政策與管理研究專家委員 國務院城鎮居民基本醫療保險試點評估專家組成員
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